Przewlekła niewydolność nerek —mocznica

Przewlekła niewydolność nerek —mocznica

Lipiec 30th, 2012

admin

Przewlekła niewydolność nerek jest wynikiem trwałego uszkodzenia nerek w stopniu, który prowadzi do zaburzenia składu płynów ustrojowych. Choroba ma charakter postępujący i w krótszym lub dłuższym czasie prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek, tzn. do takich zaburzeń czynności wielu narządów w wyniku mocznicy, przy których następuje zgon lub konieczne jest oczyszczanie organizmu za pomocą powtarzanych dializ. W rzadkich przypadkach trwałe uszkodzenie nerek lub ich utrata następują nagle i wtedy od razu następuje schyłkowa niewydolność nerek. Tak dzieje się po usunięciu obu nerek lub jedynej czynnej nerki np. po ciężkim urazie lub wskutek rozrostu nowotworowego. Bezpośrednio do schyłkowej niewydolności nerek może również prowadzić ostra niewydolność nerek. Tak bywa u niektórych dzieci z zespołem hemolityczno-mocznicowym oraz z bardzo ciężkimi postaciami kłębuszkowego zapalenia nerek. Zdarza się w tych przypadkach, że po okresie bezmoczu w ostrej fazie choroby czynność nerek nie powraca już nigdy. Przeważnie jednak przewlekła niewydolność nerek postępuje powoli i w ciągu wielu lat, tak że prawidłowe leczenie pozwala utrzymać chore dziecko w niezłym stanie.

Przyczyny. Przewlekła niewydolność nerek u dzieci jest najczęściej spowodowana różnymi postaciami kłębuszkowego zapalenia nerek. Drugą co do częstości przyczyną są wrodzone nefropatie, tzn. wrodzone zaburzenia budowy nerki, a trzecią – odmiedniczkowe zapalenie nerek. Rozwój niewydolności nerek w odmieniczkowym zapaleniu nerek jest bardzo powolny i na ogół przewlekła niewydolność nerek zdarza się tylko u dzieci z wadami układu moczowego. Rzadszymi przyczynami przewlekłej niewydolności nerek są uszkodzenia nerek w przebiegu chorób układowych czy zaburzeń przemiany materii (np. w cukrzycy).

Mechanizm powstawania zaburzeń metabolicznych i narastania przewlekłej mocznicy jest u dzieci taki sam jak u dorosłych. Pogorszenie stanu zdrowia dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek występuje zwykle w wieku 6 — 7 lat i w okresie przed pokwitaniem, gdy przyspieszenie tempa wzrostu i procesów przemiany materii stwarza dodatkowe obciążenie dla nerek. W czasie chorób gorączkowych i odwodnienia dochodzi zwykle do gwałtownego pogorszenia i zaostrzenia przewlekłej niewydolności nerek, które może być odwracalne.

Objawy przewlekłej niewydolności nerek zależą od stopnia jej zaawansowania. W I okresie względnej wydolności, gdy zachowane są w 70% struktury czynnościowe nerek, objawy ujawniają się jedynie w czasie odwodnienia, gorączki lub zwiększonego rozpadu tkanek np. po urazach.

W II okresie wyrównanej niewydolności, gdy ok. 50% tkanki nerkowej zachowuje swą czynność, zwiększa się ilość wydalanego moczu i zapotrzebowanie na płyny. W tym okresie wzrasta ilość moczu oddawanego w godzinach nocnych. U niemowląt i małych dzieci, u których wzmożone pragnienie nie reguluje dostatecznie zapotrzebowania na płyny, pojawiają się objawy odwodnienia, nie wyjaśnione wzrosty temperatury ciała, wymioty. Badania laboratoryjne wykazują nieznaczny wzrost poziomu mocznika, kreatyniny, obniżenie poziomu potasu w surowicy krwi.

W III okresie, gdy ilość czynnej tkanki nerkowej spada do 25%, występują zmiany usposobienia, łatwe męczenie się, brak łaknienia, niedokrwistość, często nadciśnienie tętnicze, zaburzenie uwapnienia kości, upośledzenie wzrostu. Stopniowo dochodzi do nasilonego zatrucia mocznicowego i schyłkowej niewydolności nerek, w której wyraźne są zaburzenia ze strony układu nerwowego aż do śpiączki mocznicowej włącznie i ze strony układu krążenia, które mogą być bezpośrednio przyczyną zgonu.

Leczenie przewlekłej niewydolności nerek ma na celu łagodzenie objawów, przeciwdziałanie zaburzeniom metabolicznym i opóźnianie wystąpienia postaci schyłkowej. W odpowiednim okresie choroby – przed wystąpieniem niewydolności schyłkowej – omawia się z rodzicami możliwość i sposoby leczenia dializami (zob. wyżej). Z nieuchronnie postępującego charakteru choroby muszą sobie zdawać sprawę rodzice, którzy mimo że są informowani przez lekarza, często starają się nie wierzyć w złe rokowanie. Muszą oni jednak dobrze znać przebieg choroby, aby pomóc dziecku przystosować się do odpowiedniego trybu życia, wybrać odpowiednią szkołę i w przypadkach leczenia dializami odpowiednio je do tego przygotować. Dziecko powinno mieć zapewnioną pogodną atmosferę i poczucie bezpieczeństwa — nie może odczuwać zagrożenia. Stwarza to bardzo trudną sytuację w rodzinie, którą poprawić może posiadanie innych zdrowych dzieci, dobry kontakt z lekarzem i pełna świadomość rodziców co do możliwości ratowania dziecka powtarzanymi dializami i przeszczepem nerki, gdy dojdzie do niewydolności schyłkowej.

Właściwa dieta przed okresem schyłkowej niewydolności nerek stanowi podstawę leczenia. We wczesnej fazie choroby polega ona jedynie na podawaniu dużej ilości płynów, tak aby zrównoważyć wydalanie dużej zwykle w tym okresie ilości moczu. Organizm starszych dzieci reguluje zwykle to sam uczuciem pragnienia, natomiast małe dzieci należy często poić, zwłaszcza w czasie upałów, gorączki lub przy wolnych stolcach czy wymiotach, gdy wydalanie wody poprzez parowanie skóry, oddech albo przewód pokarmowy zwiększa niebezpieczeństwo odwodnienia. Ilość płynów powinna być równa największej ilości moczu, którą dziecko może wydalić oraz ilości wody wydalanej przez organizm drogami pozanerkowymi. Przyjmuje się, że straty drogą parowania przez skórę i oddech, które są mało uchwytne i nie można ich mierzyć, wynoszą ok. 10 — 15 ml na kg masy ciała. Ilość ta wzrasta w okresach gorączki.

Jeśli dziecko z przewlekłą niewydolnością nerek nie ma obrzęków ani nadciśnienia, nie zachodzi potrzeba ograniczania w diecie soli. W przybliżeniu stopień zapotrzebowania na sól można określić oznaczając ilość sodu wydalanego w ciągu doby w moczu.

W okresie wielomoczu istnieje niebezpieczeństwo nadmiernych strat potasu z moczem. Aby nie dopuścić do niedoboru tego jonu ważnego dla wielu funkcji organizmu, dziecko musi otrzymywać dużą ilość jarzyn i owoców, a nawet sole potasu w postaci leku. Dopiero w zaawansowanej niewydolności nerek, gdy zmniejsza się ilość moczu, ogranicza się podawanie potasu.

Białka w diecie nie powinno się ograniczać poniżej zapotrzebowania dla danego wieku wzrostowego, dopóki przesączanie w kłębuszkach nie obniży się o ponad 70% w porównaniu z wartościami prawidłowymi. Informacji o wielkości przesączania kłębkowego dostarcza badanie wskaźnika oczyszczania, czyli tzw. klirens endogennej kreatyniny, a pośrednio jej poziom w surowicy krwi. W okresie gdy konieczne jest ograniczenie białka, jego ilość w diecie nie powinna być niższa niż 1 -1,5 g/kg masy ciała na dobę. Najwłaściwsze są te rodzaje białka, które składają się z egzogennych aminokwasów, tzn. takich, których organizm nie może sam wytwarzać. Do najwartościowszych należy białko jaj, mleka i mięsa. Białko roślinne zawiera głównie endogenne aminokwasy, tzn. takie, jakie organizm człowieka syntetyzuje sam z azotu. W niewydolności nerek bogatym źródłem endogennego azotu jest mocznik, którego poziom we krwi i innych płynach ustrojowych narasta w miarę rozwoju choroby.

Dieta w przewlekłej niewydolności nerek powinna zawierać należną dla wieku wzrostowego dziecka ilość kalorii. Bardzo korzystna okazała się w zaawansowanej postaci choroby dieta ziemniaczana. Ziemniaki zawierają niewiele białka, ale mają stosunkowo dużo egzogennych aminokwasów; brakującą metioninę powinno się podawać w tabletkach. Ziemniaki mają właściwości zasadotwórcze, co jest bardzo korzystne, zawierają jednak duże ilości potasu, a to może stanowić niebezpieczeństwo w zaawansowanej niewydolności nerek, zwłaszcza u dzieci, które nie mogą już wydalać dużej ilości moczu, co grozi zatrzymywaniem potasu w organizmie. Aby temu zapobiec, wodę w trakcie gotowania ziemniaków trzeba dwukrotnie zmieniać. Takie „płukanie” ziemniaków w czasie gotowania pozbawia je dużej części potasu.

Już we wczesnych okresach przewlekłej niewydolności nerek stosuje się leczenie przeciwdziałające występowaniu zaburzeń przemiany wapnia i fosforu, które w następstwie prowadzą do zmian w układzie kostnym. Zaburzenia te polegają na: 1) niedostatecznym wydalaniu fosforu w moczu, co powoduje podwyższenie jego poziomu w surowicy krwi; 2) zakłóceniach w przemianie witaminy D do jej aktywnej postaci, prowadzących do niedoboru tej witaminy; 3) niedostatecznym wchłanianiu wapnia w przewodzie pokarmowym, powodującym obniżenie jego poziomu w surowicy krwi; 4) wtórnej nadczynności przytarczyc, prowadzącej do ich przerostu, a nawet gruczolakowatości, co powoduje destrukcję kości; 5) kwasicy sprzyjającej odwapnieniu kości i odkładaniu się soli wapnia w nieprawidłowych obszarach poza układem kostnym. Aby zapobiec rozwojowi ww. zaburzeń, już od wczesnych okresów niewydolności nerek stosowane są odpowiednie leki. Węglan wapnia zmniejsza wchłanianie fosforu w przewodzie pokarmowym, prócz tego dostarcza wapń i przeciwdziała kwasicy. Witamina D podawana w dawkach większych niż dawki przeciętne zapobiegające krzywicy, zwłaszcza u niemowląt, zapobiega jej niedoborom. W okresach bardziej zaawansowanej niewydolności nerek witaminę D zastępuje się jej aktywnym nerkowym metabolitem kalcytriolem lub związkami o zbliżonej do niego budowie chemicznej i działaniu, takimi jak dwuhydrocholesterol (synonimy: tachystii, AT₁₀) lub 1-alfa-hydroksycholekalcyferol. W przypadkach nie dającej się opanować leczeniem zachowawczym wtórnej nadczynności przytarczyc z zaawansowanymi zmianami kostnymi mogą być częściowo usunięte przytarczyce.

Niedokrwistość w przewlekłej niewydolności nerek jest oporna na leczenie. Jeśli towarzyszy jej niedobór żelaza, stosowane są jego preparaty i witamina B₆. Chorzy leczeni dializami muszą otrzymywać kwas foliowy, który usuwany jest z organizmu drogą dializy, a którego niedobór przyczynia się do niedokrwistości. W schyłkowej niewydolności konieczne jest okresowe przetaczanie krwi, musi ono jednak być stosowane ostrożnie, gdyż z krwią dostarczane są nadmierne ilości żelaza, które magazynowane w organizmie prowadzą do uszkodzenia narządów (hemochromatoza). Wskazaniem do przetoczenia krwi u dziecka z niewydolnością nerek są objawy niedotlenienia, senność, zawroty głowy, bóle za mostkiem. Główną przyczyną niedokrwistości w niewydolności nerek jest niedobór erytropoetyny. Hormon ten, normalnie wydzielany w nerkach, pobudza wytwarzanie krwinek czerwonych w szpiku kostnym. Podanie tego brakującego hormonu skutecznie leczy niedokrwistość u dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek.

Stosowanie leków u dzieci z niewydolnością nerek jest ważnym problemem. Dzieciom tym nie powinno się podawać leków, które mogą wywierać niekorzystne działanie na nerki. Leki, które są eliminowane z organizmu głównie w moczu, muszą być stosowane w zmniejszonych dawkach, dostosowanych do stopnia niewydolności nerek. Dlatego lekarz, który zaleca jakieś leczenie u dziecka z niewydolnością nerek, musi być poinformowany przez rodziców o wynikach ostatnich badań funkcji nerek.

W okresie schyłkowej niewydolności nerek przedłużenie życia i przygotowanie do przeszczepienia nerki jest możliwe dzięki prowadzeniu przewlekłych dializ. Mogą to być hemodializy za pomocą sztucznej nerki wykonywane systematycznie 3 razy w tygodniu lub ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa. Ta ostatnia metoda jest szczególnie przydatna u młodszych dzieci, które źle znoszą hemodializy. Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa polega na wlewaniu i wylewaniu płynu dializacyjnego przez wszczepione chirurgicznie do jamy brzusznej specjalne cewniki. Płyn może być wymieniany w domu przez rodziców pod warunkiem, że zostali oni odpowiednio do tego przygotowani i będą znać zasady tego leczenia. Przy ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej dziecko może prowadzić zbliżony do normalnego tryb życia i otrzymywać pełnowartościową dietę.

Przewlekła niewydolność nerek —mocznica

Related Posts:

Featured Video

Najnowsze wpisy

Najnowsze komentarze

Archiwa

Kategorie

Cz�owiek