Hemofilia A. IstotÄ… choroby jest defekt w wytwarzaniu VIII czynÂnika krzepniÄ™cia, zwanego globulinÄ… antyhemofilowÄ… (AHG) lub przeciwhemofilowÄ…. U osób zdrowych poziom AHG waha siÄ™ od 60-180% normy. W hemofilii A o ciężkim przebiegu poziom AHG wynosi poniżej 1% normy, w Å›rednio ciężkiej postaci choroby waha siÄ™ od 1-5%, a w Å‚agodnej hemofilii od 5 — 30% normy.
Choroba dziedziczy siÄ™ w sposób recesywny zwiÄ…zany z pÅ‚ciÄ…, tzn. że chorujÄ… mężczyźni, a kobiety przenoszÄ… chorobÄ™ z pokolenia na pokoÂlenie. I tak np. mężczyzna chory na hemofiliÄ™ bÄ™dzie miaÅ‚ ze zdrowÄ… kobietÄ… zdrowych synów, ale wszystkie córki bÄ™dÄ… nosicielkami choroÂby. Istnieje prawdopodobieÅ„stwo, że kobieta bÄ™dÄ…ca nosicielkÄ… bÄ™dzie miaÅ‚a ze zdrowym mężczyznÄ… 50% chorych synów oraz 50% córek bÄ™ÂdÄ…cych nosicielkami choroby.
Hemofilia A stanowi ok. 80% wszystkich wrodzonych skaz krwoÂtocznych, a czÄ™stość jej wystÄ™powania wynosi od 1:10000 do 1:12000 mieszkaÅ„ców. W Polsce żyje ok. 3000 osób chorych na hemofiliÄ™, z teÂgo poÅ‚owÄ™ stanowiÄ… dzieci.
Objawy. W hemofilii o ciężkim przebiegu objawy choroÂby ujawniajÄ… siÄ™ zwykle we wczesnym dzieciÅ„stwie. UwagÄ™ otoczenia zwraca wówczas Å‚atwe siniaczenie siÄ™ dziecka zaczynajÄ…cego chodzić. Po wiÄ™kszych urazach mogÄ… powstawać rozlegÅ‚e wylewy krwawe w tkance podskórnej i mięśniach.
Bardzo charakterystycznym objawem sÄ… wylewy krwi do staÂwów. PowiÄ™ksza siÄ™ wtedy objÄ™tość stawu, jest on tkliwy, wystÄ™puje ograniczenie ruchomoÅ›ci. PowtarzajÄ…ce siÄ™ wylewy do stawów nie leÂczone prawidÅ‚owo mogÄ… prowadzić do znacznych deformacji koÅ„czyny i trwaÅ‚ego kalectwa na skutek nie tylko pierwotnych zmian w stawie, ale i szybko postÄ™pujÄ…cego zanikania mięśni w wyniÂku ograniczenia ruchomoÅ›ci koÅ„czyny. Szczególnie czÄ™ste sÄ… wylewy do dużych stawów: kolanowych, Å‚okciowych i skokowych. Równie groźne sÄ… masywne wylewy do mięśni, gdyż wynaczyniona krew może uciskać pnie nerwowe i tÄ™tnicze oraz stać siÄ™ przyczynÄ… trwaÂÅ‚ych porażeÅ„, niedokrwienia i martwicy tkanek. Wylew do mięśnia biodrowo — lÄ™dźwiowego może wywoÅ‚ać znacznÄ… bolesność i jeżeli wyÂstÄ…pi po stronie prawej, może dawać objawy podobne do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Typowym objawem hemofilii jest również czÄ™sto wystÄ™pujÄ…ce krwawienie z nosa. JeÅ›li krew wypÅ‚ywa na zewnÄ…trz przez przeÂwody nosowe, objaw ten jest widoczny. Jeżeli jednak krew spÅ‚ywa z nosa po tylnej Å›cianie gardÅ‚a i dziecko jÄ… poÅ‚yka, takie krwawienie może ujść uwadze otoczenia. Dopiero niedokrwistość powstajÄ…ca wskutek dÅ‚ugotrwaÅ‚ej utraty krwi oraz czarne zabarwienie stolca chaÂrakterystyczne dla krwawieÅ„ z górnych odcinków przewodu pokarmoÂwego i krwawieÅ„ z nosa mogÄ… być pierwszym uchwytnym objawem skazy krwotocznej. Krwawienie może także wystÄ™pować przy przygryÂzieniu Å›luzówki jamy ustnej, skaleczeniu jÄ™zyka lub wargi, rzadziej przy wyrzynaniu siÄ™ zÄ™bów mlecznych. Masywne krwawienie z jÄ™zyka lub dna jamy ustnej może powodować groźnÄ… dla życia ostrÄ… niedrożÂność górnych dróg oddechowych.
Dość czÄ™stym i trudnym do opanowania objawem hemofilii jest krwiomocz. Rzadsze sÄ… krwawienia z przewodu pokarÂmowego. Najgroźniejsze w nastÄ™pstwach sÄ… krwawienia do oÅ›rodkowego ukÅ‚adu nerwowego wystÄ™pujÄ…ce zwykle po urazie gÅ‚owy. MogÄ… one stanowić bezpoÅ›rednie zagrożenie życia, a po opanowaniu krwawienia — prowadzić do wystÄ…pienia padaczki oraz do upoÅ›ledzenia rozwoju umysÅ‚owego.
Do najbardziej burzliwych krwawieÅ„ u hemofilików należą te, które powstajÄ… w przebiegu wykonywanych bez odpowiedniego przygotowaÂnia zabiegów operacyjnych lub ekstrakcji zÄ™bów.
W miarÄ™ upÅ‚ywu lat nasilenia objawów krwotocznych czÄ™sto zmniejÂszajÄ… siÄ™, co wiąże siÄ™ ze spokojniejszym trybem życia osób dorosÅ‚ych i mniejszym ich narażeniem na urazy.
Rozpoznanie hemofilii A ustala siÄ™ na podstawie wywiadu roÂdzinnego (stopieÅ„ niedoboru globuliny antyhemofilowej i zwiÄ…zane z nim nasilenie objawów krwotocznych sÄ… u czÅ‚onków tej samej rodziny zwykle podobne), charakterystycznego przebiegu choroby oraz badaÅ„ ukÅ‚adu krzepniÄ™cia. WydÅ‚użenie czasu krzepniÄ™cia krwi oraz obniżeÂnie poziomu VIII czynnika krzepniÄ™cia, czyli globuliny antyhemofiloÂwej — sÄ… decydujÄ…ce.
Leczenie. W razie wystÄ…pienia krwawienia przetaczane sÄ… prepaÂraty krwiopochodne zawierajÄ…ce czynnik VIII. Krew konserwowana nie zawiera czynnika VIII, który ulega unieczynnieniu na skutek nieÂzbÄ™dnych czynnoÅ›ci zwiÄ…zanych z konserwacjÄ… krwi. Bogatym źródÅ‚em czynnika VIII jest Å›wieże osocze ludzkie, które przechowywane w temÂperaturze — 20°C zachowuje wszystkie zawarte w nim czynniki krzepÂniÄ™cia. Osocze takie, zwane osoczem antyhemofilowym, przeÂtaczane jest 1 lub 2 razy na dobÄ™ aż do czasu ustÄ…pienia krwawienia. Najczęściej używany jest krioprecypitat uzyskany ze Å›wieżego osocza przez szybkie zamrożenie, a nastÄ™pnie powolne odmrażanie. Frakcja ta zawiera czynnik VIII i fibrynogen, a wiÄ™c nadaje siÄ™ do leczenia heÂmofilii A i – rzadkiej – wrodzonej osoczowej skazy krwotocznej, jaÂkÄ… jest niedobór fibrynogenu. Bardziej oczyszczonym preparatem czynÂnika VIII jest frakcja C-l, polecana zwÅ‚aszcza u dzieci, u których wyÂstÄ™powaÅ‚y już reakcje uczuleniowe po przetoczeniach.
Przetaczanie preparatów czynnika VIII podnosi jego poziom we krwi chorego. Przed przeprowadzeniem zabiegu operacyjnego u dziecÂka chorego na hemofiliÄ™ konieczne jest podniesienie poziomu AHG do 30-50% normy i utrzymanie na tym poziomie do czasu zagojenia raÂny. BezwzglÄ™dnie przeciwwskazane jest stosowanie kwasu acetylosaliÂcylowego (np. polopiryny).
U dzieci z Å‚agodnÄ… hemofiliÄ… podawanie preparatów zawierajÄ…cych czynnik VIII krzepniÄ™cia można zastÄ…pić hormonem antydiuretycznym. Podawany donosowo, doustnie, a najskuteczniej dożylnie, powoÂduje on wzrost poziomu czynnika VIII, który może być wystarczajÄ…cy do zahamowania wiÄ™kszoÅ›ci krwawieÅ„.
Do hamowania miejscowego krwawieÅ„, np. po skaleczeniach, po ekstrakcji zÄ™ba, krwawieÅ„ z nosa czy Å›luzówki jamy ustnej, używany jest – podobnie jak w przypadkach maÅ‚opÅ‚ytkowoÅ›ci – spongostan nasycony trombinÄ…. Ostatnio wchodzÄ… do użycia specjalne kleje tkanÂkowe, jak np. dostÄ™pny w Polsce Tissue-col firmy Immuno. Zawarte w nich czynniki krzepniÄ™cia Å‚Ä…czÄ… siÄ™ bezpoÅ›rednio przed podaniem i utworzony sztucznie skrzep zamyka krwawiÄ…ce naczynie prowadzÄ…c do zahamowania krwawienia.
Zapobieganie krwawieniom u dziecka z hemofiliÄ… odgrywa podstawowÄ… rolÄ™. Rodzice muszÄ… do maksimum ograniczyć możliwość urazów u dziecka. Ubranie maÅ‚ym dzieciom podszywa siÄ™ gÄ…bkÄ… plastiÂkowÄ… w okolicy Å‚okci i kolan, wykonuje delikatne kaski ochronne w celu amortyzowania siÅ‚y ewentualnych uderzeÅ„ gÅ‚owÄ…. Wpaja siÄ™ choÂrym dzieciom zamiÅ‚owanie do rysunków, muzyki, lektury, aby ograniÂczyć ich aktywność ruchowÄ….                                                                           .
Szczepienia w poradni D lub w szkole powinny być wykonywane ze szczególnÄ… ostrożnoÅ›ciÄ…, przy użyciu cienkiej igÅ‚y, tak aby nie spowoÂdować krwawienia. Po zabiegu należy zastosować miejscowo chÅ‚odny okÅ‚ad.
Dzieci chore na hemofiliÄ™ sÄ… rejestrowane w oÅ›rodku specjaÂlistycznym, gdzie otrzymujÄ… specjalnÄ… książeczkÄ™ hemofilika z wpisanÄ… grupÄ… krwi. Do książeczki tej sÄ… wpisane wszystkie przetoczeÂnia preparatów krwiopochodnych, czÄ™sto wykonywane ambulatoryjÂnie. W oÅ›rodku specjalistycznym prowadzone jest także poradnictwo wyboru odpowiedniej szkoÅ‚y i zawodu. Dzieci z wylewami dostawowymi poddawane sÄ… rehabilitacji zapobiegajÄ…cej usztywnieniom i przyÂkurczom prowadzÄ…cym do trwaÅ‚ego kalectwa.
Ostatnio na Å›wiecie stosowane sÄ… coraz częściej liofolizowane preÂparaty czynnika VIII (nie wymagajÄ…ce przechowywania w stanie zaÂmrożonym), które nadajÄ… siÄ™ do przetoczeÅ„ w warunkach domowych, przez odpowiednio przeszkolonÄ… rodzinÄ™ dziecka. W wyjÄ…tkowo ciężÂkich postaciach hemofilii stosuje siÄ™ je zapobiegawczo systematycznie co drugi dzieÅ„. PostÄ™powanie to w wybranych przypadkach pozwala najciężej chorym na prowadzenie normalnego trybu życia, chroni przed ciężkimi krwawieniami i ich konsekwencjami.
Hemofilia B. IstotÄ… choroby jest niedobór IX czynnika krzepniÄ™cia, zwanego również od nazwiska chorego czynnikiem Christmasa. Sposób dziedziczenia i objawy choroby sÄ… takie same, jak w hemoÂfilii A (zob. wyżej). Odróżnić te dwie jednostki chorobowe można jedyÂnie na podstawie ustalenia poziomu czynników krzepniÄ™cia. Hemofilia B stanowi ok. 8% wrodzonych osoczowych skaz krwotocznych i jest obok hemofilii A drugÄ…, co do czÄ™stoÅ›ci wystÄ™powania chorobÄ… w tej grupie.
Leczenie hemofilii B w czasie krwawieÅ„ polega na stosowaniu Å›wieżego, mrożonego osocza oraz preparatów czynnika IX. PrzetoczeÂnia wykonywane sÄ… raz dziennie lub co drugi dzieÅ„, ze wzglÄ™du na dÅ‚uższy czas półtrwania czynnika IX w porównaniu z czynnikiem VIII. Przeciwwskazane jest, podobnie jak w hemofilii A, podawanie kwasu acetylosalicylowego (np. polopiryny), który nasila krwawienie.
Choroba Willebranda, zwana też angiohemofiliÄ… lub hemofiliÄ… naczyniowÄ…, jest trzeciÄ… co do czÄ™stoÅ›ci wystÄ™powania osoczowÄ… skaÂzÄ… krwotocznÄ….
Na chorobę Willebranda, w odróżnieniu od hemofilii A i B, chorują również kobiety. Dziedziczy się ona w sposób dominujący nie związany z płcią.
W okresie, kiedy mechanizm krzepniÄ™cia nie byÅ‚ jeszcze dobrze pozÂnany, sÄ…dzono, że przyczynÄ… tej skazy krwotocznej jest defekt Å›ciany naczyniowej i dlatego chorobÄ™ Willebranda nazywano hemofiliÄ… naczyniowÄ…. Obecnie wiadomo, że przyczynÄ… choroby jest zabuÂrzenie skÅ‚adu jakoÅ›ciowego czynnika VIII, czyli globuliny antyhemofilowej, której poziom jest tylko nieznacznie obniżony. W chorobie WilÂlebranda zmniejszona jest mianowicie ilość antygenu czynnika VIII — tej jego podjednostki, której syntezÄ™ warunkuje gen nie zwiÄ…zany z pÅ‚ciÄ…. PowstajÄ…ca skaza krwotoczna cechuje siÄ™ obniżeniem poziomu czynnika VIII poniżej 50% normy, zaburzeniem pewnych czynnoÅ›ci pÅ‚ytek krwi oraz wydÅ‚użeniem czasu krwawienia, które nasila siÄ™ pod wpÅ‚ywem kwasu acetylosalicylowego (np. polopiryny).
Krwawienia w chorobie Willebranda mogÄ… siÄ™ ujawniać, podobnie jak w hemofilii A i B, już we wczesnym okresie życia i mogÄ… mieć poÂdobnÄ… lokalizacjÄ™. Jedynie krwawienia do stawów i gÅ‚Ä™bokie krwiaki, charakterystyczne dla hemofilii A i B, w chorobie Willebranda wystÄ™ÂpujÄ… rzadko. Ciężkość przebiegu choroby znacznie siÄ™ waha w poszczeÂgólnych przypadkach.
Leczenie polega na uzupełniających przetoczeniach osocza lub krioprecypitatu w okresach krwawień. Bezwzględnie przeciwwskazane jest podawanie kwasu acetylosalicylowego (np. polopiryny).
Wrodzone skazy krwotoczne wywoÅ‚ane niedoborami innych czynników krzepniÄ™cia niż czynniki VIII i IX wystÄ™pujÄ… sporadyczÂnie i przebieg ich jest zwykle znacznie Å‚agodniejszy niż hemofilii i choroby Willebranda.