PrzyczynÄ… krzywicy jest niedobór witaminy D. Zawartość witaminy D w pokarmach jest dla maÅ‚ych dzieci, zwÅ‚aszcza dla niemowlÄ…t, za maÅ‚a. Ilość witaminy D₃ powstajÄ…ca w skórze z prowitaminy pod wpÅ‚y­wem promieni nadfioletowych Å›wiatÅ‚a sÅ‚onecznego jest na ogół w na­szym klimacie niewystarczajÄ…ca, zwÅ‚aszcza w dużych miastach, gdzie promienie nadfioletowe sÄ… pochÅ‚aniane przez dym i kurz. PochÅ‚ania­nie promieni nadfioletowych wzrasta w okresach jesienno-zimowych. W zwiÄ…zku z tym na krzywicÄ™ narażone sÄ… głównie niemowlÄ™ta w du­żych miastach w okresie jesieni i zimy i te na wsi, które maÅ‚o przeby­wajÄ… na powietrzu.

Krzywica najczęściej występuje między 3 miesiącem i 2 r. życia. Jeś­li pojawia się w pierwszym miesiącu życia dziecka, jest zazwyczaj związana z niedoborem witaminy D u matki w okresie ciąży.

Szczególnie ciężkie postacie krzywicy rozwijają się u szybko rosną­cych, dobrze odżywionych niemowląt, które nie otrzymują witaminy D. Często na krzywicę chorują wcześniaki, co związane jest z szybkim rośnięciem i małymi zasobami witaminy D i wapnia z okresu życia płodowego. U dzieci niedożywionych, wolno rosnących rzadko docho­dzi do znacznego nasilenia objawów krzywicy.

Rozwojowi krzywicy, oprócz szybkiego wzrostu, sprzyjają: częste za­każenia, biegunki, dieta uboga w dobrze przyswajalny wapń i fosfor oraz nadmiernie bogata w tłuszcze, płatki owsiane, mleko krowie i mąkę, a także zbyt krótkie przebywanie na powietrzu. Przy .niedoborze • witaminy .D prawidłowy poziom wapnia w surowicy krwi utrzymuje się wskutek wtórnej nadczynności przytarczyc. Przytarczyce są pobu­dzane do wzmożonego wydzielania parathormonu przez zmniejszony dopływ wapnia z przewodu pokarmowego i ulegają przerostowi. Zwiększone wydzielanie parathormonu powoduje z kolei uwolnienie wapnia z kości i zwiększa wydalanie fosforu w moczu, co przyczynia się do obniżenia poziomu fosforu w płynie zewnątrzkomórkowym.

Zaburzenia uwapnienia kości w krzywicy dotyczą głównie szybko rosnących nasad kości długich i kości czaszki. Wobec niedoboru wita­miny D i w następstwie niedoboru wapnia i fosforu nie dochodzi do prawidłowego wykrystalizowania tych soli w obrębie kości. Kości tra­cą twardość, ulegają wygięciu, może dochodzić nawet do złamań.

Objawy. Najwcześniejszym objawem krzywicy jest pocenie się poty­licy. W wyniku rozmiękania szybko rosnących kości czaszki występu­je miękkość potylicy, która ugina się przy uciskaniu palcami. Przeby­wanie niemowlęcia głównie w pozycji leżącej na plecach powoduje po pewnym czasie spłaszczenie potylicy.

Kości pokrywy czaszki stają się grubsze, następuje nagromadzenie tkanki w obrębie guzów czołowych i ciemieniowych, co nadaje czaszce kwadratowy kształt i zwiększa jej obwód. Do zwiększenia obwodu czaszki przyczynia się też u dzieci z krzywicą zwiększona ilość płynu mózgowo-rdzeniowego, co wiąże się z zaburzeniami w krążeniu krwi, spowodowanymi brakiem prawidłowego, dostatecznie silnego działa­nia ciśnienia ujemnego klatki piersiowej przy oddychaniu. Te same zaburzenia w krążeniu powodują u dzieci z krzywicą żłobienie rowków naczyniowych na czaszce oraz powiększenie wątroby i śledziony.

Wskutek upoÅ›ledzenia uwapnienia i wzrostu koÅ›ci czaszki ciemiÄ…czko jest powiÄ™kszone i późno zarasta. Wyrzynanie zÄ™bów nastÄ™puje z opóźnieniem, czÄ™sto w nieprawidÅ‚owej kolejnoÅ›ci. Obwód pÅ‚atki pier­siowej jest zmniejszony. Zrównanie obwodu czaszki i klatki piersiowej nastÄ™puje z opóźnieniem (normalnie w 5 —7 miesiÄ…cu życia). PowstajÄ… zgrubienia na granicy kostnej i chrzÄ™stnej części żeber, zwane ró­żaÅ„cem krzywiczym. PociÄ…ganie przez przeponÄ™ poddajÄ…cych siÄ™ żeber powoduje zapadniÄ™cie klatki piersiowej w miejscu przyczepu przepony w tzw. bruzdÄ™ Harrisona. Poniżej bruzdy Harrisona Å‚uki żebrowe sÄ… czÄ™sto odgiÄ™te na zewnÄ…trz wskutek odpychania ich przez wzdÄ™ty żoÅ‚Ä…dek i jelita. W późniejszych okresach znieksztaÅ‚cenie klatki piersiowej pogÅ‚Ä™bia siÄ™ przez wciÄ…gniÄ™cie do Å›rodka chrzÄ…stek żebrowych i wystawanie mostka do przodu – tzw. kurza klatka piersiowa.

Wygięcie ku tyłowi lędźwiowego odcinka kręgosłupa — garb krzywiczy — tworzy się w okresie siadania. W długotrwałej, nie leczonej krzywicy powstać może boczne skrzywienie kręgosłupa w wy­niku zniekształcenia trzonów kręgów i upośledzonego napięcia niektó­rych mięśni.

W obrębie kości długich powstaje poszerzenie nasad, szczególnie w okolicy nadgarstków (bransolety krzywicze) i kostek. Gdy dziecko zaczyna chodzić, kości udowe i kości podudzia wyginają się na zewnątrz. Następstwem tego może być powstanie kolan kośla­wych lub szpotawych. Zniekształcenia mogą dotyczyć też szyjki kości udowej, co zaburza funkcję stawów biodrowych i prowadzi do kaczkowatego chodu.

Wiotkość mięśni charakterystyczna dla dzieci z krzywicą po­woduje opóźnienie rozwoju czynności ruchowych, powiększenie brzu­cha i rozlewanie się jego na boki, często z rozstępem mięśni gładkich jelit, dając wzdęcia i zaparcia. Wiotkość mięśni powłok brzusznych (brzuch żabi) najwyraźniej zaczyna się u dzieci z krzywicą od dru­giego półrocza życia.

Do najczęstszych późnych następstw krzywicy należy płaskostopie wytworzone wskutek wiotkości wiązadeł nie mogących utrzymać masy ciała. Niekiedy występują wady postawy i zniekształcenia klatki piersiowej. Zniekształcenie kości miednicy małej, mogące w przyszłości utrudnić porody, występuje obecnie rzadko.

Leczenie. Niedobór witaminy D jest zwykle leczony już w okresie niemowlęcym, a nawet jeśli witamina D nie jest podawana, może dojść do samoistnego wyleczenia krzywicy, gdy dziecko wychodzi z okresu niemowlęcego. Związane jest to z wychodzeniem na dłuższe spacery i słońce, z większą zawartością witaminy D w bardziej uroz­maiconej diecie w okresie poniemowlęcym i ze zwolnieniem tempa wzrastania.

Leczenie krzywicy może odbywać się za pomocą tzw. przewlekłych lub uderzeniowych dawek witaminy D. Przewlekłe dawki leczni­cze są stosowane przez 6-8 tygodni, a następnie podawane są daw­ki zapobiegawcze. W bardzo ciężkich postaciach krzywicy, u dzieci z krzywicą przechodzących zakażenia, zwłaszcza krztusiec i za­palenie płuc, u dzieci, których matki nie stosują się do zalecenia co­dziennego podawania przewlekłych dawek witaminy D, podaje się jed­norazowo dawkę uderzeniową. W razie utrzymywania się po 6 tygodniach objawów czynnej krzywicy, dawkę można powtórzyć. U dzieci z zaburzeniami wchłaniania tłuszczów, uderzeniowe dawki wita­miny D podaje się domięśniowo. Po wyleczeniu krzywicy dawkami uderzeniowymi, witaminy D nie należy podawać co najmniej przez 2 miesiące, ze względu na jej magazynowanie i możliwość przedawkowa­nia. Po tym okresie powinno się stosować dawki zapobiegawcze.

W przebiegu leczenia najszybciej spośród zmian kostnych ustępuje miękkość kości potylicy. Dla oceny wyników leczenia w niektórych przypadkach przeprowadza się kontrolne badania laboratoryjne. Utrzymywanie się cech czynnej krzywicy, mimo dwukrotnego poda­wania uderzeniowej dawki witaminy D, przestrzegania prawidłowej diety i pielęgnacji, może świadczyć o krzywicy witamino-D-opornej.

Zapobieganie krzywicy polega przede wszystkim na stosowaniu preparatów witaminy D. Światło słoneczne w naszym klimacie może w pełni zapobiec wystąpieniu krzywicy tylko w miesiącach letnich, u dzieci dużo przebywających na powietrzu poza obszarem dużych miast i ośrodków przemysłowych. Spacery w okresie jesienno-zimowym, bar­dzo wskazane, nie wystarczają jednak do zapobiegania krzywicy. Na­świetlanie lampą kwarcową, która jest dobrym źródłem promieni nad­fioletowych, może zapobiegać krzywicy, jednak jako uciążliwe nie ma praktycznego zastosowania.

Profilaktyczne podawanie witaminy D, doustne, rozpoczyna się w 3 tygodniu życia. Przez pierwsze dwa lata życia zapobiegawcze dawki stosuje się bez przerwy, a potem do piątego roku życia w okresach je- sienno-zimowych. W okresach jesienno-zimowych dawki powinny być nieco wyższe niż w lecie. Wyższe również powinny być dawki u szybko rosnących wcześniaków, bliźniąt i dzieci urodzonych z niską masą cia­ła. W tych przypadkach, gdy witamina D nie będzie stosowana w prze­wlekłych, codziennych dawkach, należy ją podawać zapobiegawczo w dawkach uderzeniowych, raz na pół roku przez pierwsze dwa lata ży­cia, później raz na rok, późną jesienią.

Prócz zapewnienia dziecku dużej ilości słońca i powietrza oraz sy­stematycznego podawania witaminy D, w zapobieganiu krzywicy od­grywa rolę prawidłowe pielęgnowanie i warunki higieniczne pozwala­jące na uniknięcie częstych infekcji. Należy też stosować właściwą dla wieku dietę, unikając nadmiaru mleka krowiego, płatków owsia­nych i tłuszczów.